Nội dung thủ tục hành chính lĩnh vực Lao động Thương binh xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND phường

Nội dung - biểu mẫu thủ tục hành chính

29/07/2022

I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI (09 thủ tục)

1. Thủ tục “Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật”

* Trình tự, thời gian thực hiện.

+ Bước 1: Khi có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp 01 bộ hồ sơ đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú, khi nộp hồ sơ xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn:

(+) Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của đối tượng, người đại diện hợp pháp

(+) Giấy khai sinh đối với trẻ em

(+) Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại diện hợp pháp

+ Bước 2: Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

(+) Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ khuyết tật đang đi học theo Mẫu số 04 (Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH)

(+) Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

(+) Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp và nội dung quy định tại Điều 3 Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH.

Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

+ Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 05.

(+) Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01/6/2012, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Người khuyết tật nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; Người khuyết tật nhẹ khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%.

(+) Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; Có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính xác), thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động- Thương binh và Xã hội).

+ Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về mức độ khuyết tật của người khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Uỷ ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc có ý kiến thắc mắc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc mắc.

Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật: Căn cứ kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật.

* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm có:

- Đối với trường hợp xác định khuyết tật:

+ Đơn đề nghị (theo mẫu số 01).

+ Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có)

+ Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012.

- Đối với trường hợp xác định lại khuyết tật:

+ Đơn đề nghị (theo mẫu số 01).

+ Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật

* Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy đinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

+ Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02/01/2019 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

*Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02/01/2019)

CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ………………………..
Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………………………….
Tỉnh, thành phố ……………………………………………….

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): ……………………………………………………………………………………………………….

Số chứng minh nhân dân: ………………………………………………………………………

Họ tên người khuyết tật: ………………………………………..Nam, Nữ ………………

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ………………………………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………………………

Hộ khẩu thường trú tại …………………………………………………………………………

Xã (phường, thị trấn) ……………………………. huyện (quận, thị xã, TP) …………

Tỉnh ……………………………………………………………………………………………

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

…………., ngày … tháng … năm 20 …..
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

2. Thủ tục “Đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật”

Trong trường hợp:

- Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được

- Trẻ khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên

- Mất Giấy xác nhận khuyết tật

* Trình tự, thời gian thực hiện.

+ Bước 1: Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

+ Bước 2: Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm có:

Đơn đề nghị theo Mẫu số 01.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật (đổi, cấp lại).

* Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy đinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Số chứng minh nhân dân: …………………………………………………………………………

Họ tên người khuyết tật: ………………………………………..Nam, Nữ …………………..

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ………………………………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú tại ……………………………………………………………………………

Xã (phường, thị trấn) ……………………………. huyện (quận, thị xã, TP) ……………………….

Tỉnh ………………………………………………………………………………………………….

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

…………., ngày … tháng … năm 20 …..
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

3. Thủ tục “Trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở”

* Trình tự thực hiện và thời hạn giải quyết:

- Bước 1: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở lập Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo mẫu), gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được Tờ khai đề nghị của hộ gia đình, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách, mức hỗ trợ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định.

- Bước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định cứu trợ ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ.

- Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định.

* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ gồm:

Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC)

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ giúp của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC)

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu số 7

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ………………………………..……

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …. / …. Giới tính: …………. Dân tộc: …………….

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….………..

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ….

3. Số người trong hộ ……… người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động …… người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng):

…………………………………………………………………………………..

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..……………..

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ

…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Ngày… tháng…. năm 20……

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

II. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………đã xem xét tờ khai, xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày…..tháng…….năm…...

thống nhất kết luận như sau:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ về nhà ở theo quy định./.

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)

4. Thủ tục “Trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ chi phí mai táng”

* Trình tự thực hiện và thời hạn giải quyết:

- Bước 1: Khi có người chết, mất tích do thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao động đặc biệt nghiêm trọng hoặc các lý do bất khả kháng khác, cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị của cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách, mức hỗ trợ chi phí mai táng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định.

- Bước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định hỗ trợ chi phí mai táng ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ.

* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ gồm:

- Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (theo mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Bản sao giấy báo tử của người bị chết, mất tích hoặc xác nhận của công an cấp xã.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng người bị chết.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu số 6

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có) 1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………….. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ……….. Dân tộc: ….………… 1.2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………….…………………. 1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết 1.4. Nguyên nhân chết ………………………………………………………….. 1.5. Thời gian mai táng…………..……………………………………………… 1.6. Địa điểm mai táng ………………………………………………………….. II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT. 2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng 2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:……………………………...……………………… - Địa chỉ:………………………………………………………………………… 2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:………………...……………………… - Chức vụ:……………………………………………………………………….. 2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng 2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện):…………..…………………………. Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/……. Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….……….. 2.2.2. Hộ khẩu thường trú:…………………………………………...………….. Nơi ở:…………………………………………………………….……………… 2.2.3. Quan hệ với người chết:…………………………………..……………..... ……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
	Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân……………………………..đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.
		Ngày....... tháng ....... năm 20... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

5. Thủ tục: “Xác nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2016-2020 thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế”.

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Hộ gia đình đăng ký tham gia bảo hiểm y tế làm Giấy đề nghị, nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã để thẩm định.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận Giấy đề nghị của các hộ gia đình và chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định theo quy trình quy định tại khoản 2 Điều 3 Thông tư số 02/2016/TT-BLĐTBXH.

- Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận hộ gia đình thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp đủ điều kiện theo quy định.

* Cách thức thực hiện:

- Nộp Giấy đề nghị trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Nhận kết quả tại nơi tiếp nhận hồ sơ.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ gồm:

- Giấy đề nghị xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

* Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp trên phạm vi cả nước.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Lệ phí: Không

* Mẫu đơn, tờ khai:

- Mẫu số 1 của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 02/2016/TT-BLĐTBXH: Giấy đề nghị xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp và diêm nghiệp đăng ký tham gia bảo hiểm y tế.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Căn cứ Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020;

- Thông tư số 02/2016/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 3 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2016-2020.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu số 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH LÀM NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP VÀ DIÊM NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………..

Họ và tên: ……………………………………………………………………. Nam: □ , Nữ: □

Sinh ngày ……. tháng ……. năm ……. Dân tộc: ………………………………

Số CMND: …………………………… Nơi cấp: ……………………… Ngày cấp: …………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp):

Chỗ ở hiện tại (Thôn, ấp, xã; phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã; tỉnh, thành phố):

………………………………………………………………………………………………………

Ước tính thu nhập bình quân của gia đình/tháng (ngàn đồng/tháng): ……………………………… Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT	Họ và tên	Quan hệ với chủ hộ (Vợ, chồng, con...)
01
02
03
…

Gia đình tôi có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế, đề nghị Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) xét duyệt, công nhận gia đình tôi là hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế./.

Xác nhận của UBND cấp xã ……………..

Xác nhận Ông (bà) có hộ khẩu …………….. thường trú/tạm trú tại xã (phường, thị trấn): .................... thuộc diện hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế.

TM. UBND xã (phường, thị trấn)……………
(Ký tên và đóng dấu)

…………….., ngày tháng.... năm 20....
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên)

6.Thủ tục: “Công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo phát sinh trong năm”

* Trình tự thực hiện

Bước 1: Hộ gia đình trên địa bàn phát sinh khó khăn đột xuất trong năm cần được xét duyệt, bổ sung vào danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo để có thể tiếp cận được với các chính sách hỗ trợ giảm nghèo của Nhà nước có giấy đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo (theo mẫu tại Phụ lục số 1a ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28/6/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) đề nghị trưởng thôn xác nhận và nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận, xử lý;

Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định theo quy trình rà soát hộ gia đình có khả năng rơi xuống nghèo, cận nghèo theo quy định tại Điều 6 của Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28/6/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; báo cáo kết quả thẩm định và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo phát sinh.

* Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ gồm:

- Thành phần hồ sơ: Giấy đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo (theo mẫu tại Phụ lục số 1a ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28/6/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội).

* Thời hạn giải quyết: không quá 07 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận giấy đề nghị của hộ gia đình.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Chủ hộ (hoặc thành viên trong hộ được ủy quyền) có nhu cầu xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo.

*Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo phát sinh. (Trường hợp không ban hành Quyết định công nhận thì cần có văn bản trả lời nêu rõ lý do)

* Lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo Phụ lục 1a (ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 6 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Hộ gia đình cư trú hợp pháp và đăng ký hộ khẩu thường trú trên địa bàn (hoặc đăng ký tạm trú từ 06 tháng trở lên) có nhu cầu đăng ký xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo do phát sinh khó khăn đột xuất trong năm như:

+ Chịu hậu quả của các rủi ro, biến cố đột xuất trong năm, bao gồm: thiên tai (hạn hán, lũ lụt, bão, giông lốc, sóng thần); môi trường bị ô nhiễm nặng; tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh tật nặng; gặp rủi ro về kinh tế (chịu thiệt hại nặng về các tài sản chủ yếu như nhà ở, công cụ sản xuất, mất đất sản xuất, mất mùa, dịch bệnh); gặp rủi ro về xã hội (bị lừa đảo, là nạn nhân của tội phạm).

+ Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (như sinh con, có thêm con dâu về nhà chồng, bộ đội xuất ngũ trở về gia đình, có thành viên đem lại nguồn thu nhập chủ yếu cho gia đình bị chết và các trường hợp biến động khác về nhân khẩu gây các tác động khó khăn đến điều kiện sống của hộ gia đình).

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020;

- Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 6 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm theo chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Phụ lục số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT BỔ SUNG HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………..

Họ và tên: ...................................................................................., Giới tính: □ Nam, □ Nữ

Số định danh cá nhân: ………………………………….………………………………………

Sinh ngày............. tháng .......... năm ............, Dân tộc: ...........

Số CMTND: ................................................. Ngày cấp: ...../...../20...... Nơi cấp: .............

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .....................................................................................

Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................

Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT	Họ và tên	Quan hệ với chủ hộ (Vợ, chồng, con...)	Nghề nghiệp
01
02
03
…

Lý do đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo/hộ cận nghèo: ................................................

............................................................................................................................................

Chỉ xem xét, thẩm định bổ sung đối với những hộ gia đình có đời sống khó khăn do các nguyên nhân sau:

+ Chịu hậu quả của các rủi ro, biến cố đột xuất trong năm, bao gồm: thiên tai (hạn hán, lũ lụt, bão, giông lốc, sóng thần); môi trường bị ô nhiễm nặng; tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh tật nặng; gặp rủi ro về kinh tế (chịu thiệt hại nặng về các tài sản chủ yếu như nhà ở, công cụ sản xuất, mất đất sản xuất, mất mùa, dịch bệnh); gặp rủi ro về xã hội (bị lừa đảo, là nạn nhân của tội phạm).

Xác nhận của trưởng thôn: (Xác minh thông tin về hộ gia đình, đề xuất UBND xã/phường/thị trấn tiếp nhận, xử lý)	..........., ngày ...... tháng ...... năm 20.... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)
Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn: (Tiếp nhận, xử lý đề nghị)
TM. UBND xã/phường/thị trấn ….................... (Ký tên và đóng dấu)

7. Thủ tục “Công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo trong năm”

* Trình tự thực hiện

Bước 1: Hộ gia đình trên địa bàn thuộc danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo do địa phương đang quản lý, có giấy đề nghị xét duyệt thoát nghèo, thoát cận nghèo (theo mẫu tại Phụ lục số 1b ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28/6/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) đề nghị trưởng thôn xác nhận và nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận, xử lý;

Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định theo quy trình rà soát hộ gia đình có khả năng thoát nghèo, thoát cận nghèo theo quy định tại Điều 6 của Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28/6/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; báo cáo kết quả thẩm định và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo.

* Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Giấy đề nghị xét duyệt thoát nghèo, thoát cận nghèo

* Thời hạn giải quyết: không quá 07 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận giấy đề nghị của hộ gia đình.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Chủ hộ (hoặc thành viên trong hộ được ủy quyền) có nhu cầu xét duyệt thoát nghèo, thoát cận nghèo.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo (trường hợp không ban hành Quyết định công nhận thì cần có văn bản trả lời nêu rõ lý do)

* Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị xét duyệt thoát nghèo, thoát cận nghèo Phụ lục 1b (ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 6 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Hộ gia đình trên địa bàn thuộc danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo do địa phương đang quản lý, có giấy đề nghị xét duyệt thoát nghèo, thoát cận nghèo.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT THOÁT NGHÈO, THOÁT CẬN NGHÈO

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………..

Họ và tên: ..................................................................................., Giới tính: □ Nam, □ Nữ

Số định danh cá nhân: ………………………………….………………………………………

Sinh ngày............. tháng .......... năm ............, Dân tộc: ...........

Số CMTND: ................................................. Ngày cấp: ...../...../20...... Nơi cấp: .............

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .....................................................................................

Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................

Là hộ nghèo □ hộ cận nghèo □ từ năm ………… đến năm ………

Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT	Họ và tên	Quan hệ với chủ hộ (Vợ, chồng, con...)	Nghề nghiệp
01
02
03
…

Lý do đề nghị xét duyệt thoát nghèo, thoát cận nghèo: ....................................................

...........................................................................................................................................

Xác nhận của trưởng thôn: (Xác minh thông tin về hộ gia đình, đề xuất UBND xã/phường/thị trấn tiếp nhận, xử lý)	..........., ngày ...... tháng ...... năm 20.... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)
Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn: (Tiếp nhận, xử lý đề nghị)
TM. UBND xã/phường/thị trấn ….................... (Ký tên và đóng dấu)

8. Thủ tục “Đăng ký hoạt động đối với cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn”

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người đứng đầu cơ sở nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở có trụ sở.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xem xét, cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội cho cơ sở trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ. Trường hợp từ chối cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội thì phải thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.

* Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

*Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Tờ khai đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội theo Mẫu số 14 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP.

- Phiếu lý lịch tư pháp của người đứng đầu cơ sở, nhân viên của cơ sở.

- Bản sao giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc chứng thực cá nhân hợp pháp khác của người đứng đầu, nhân viên của cơ sở.

* Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn.

*Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động.

* Lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Tờ khai đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội (Mẫu số 14 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn được cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội khi có đủ các điều kiện sau:

- Người đứng đầu, nhân viên của cơ sở phải có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội; không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích.

- Có nhân viên trợ giúp xã hội cho đối tượng.

- Đáp ứng các điều kiện cơ bản về nhà ở, nhà bếp, điện, nước phục vụ sinh hoạt hàng ngày cho đối tượng.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội.

Mẫu số 14

TÊN ĐƠN VỊ, TỔ CHỨC QUẢN LÝ (NẾU CÓ)… TÊN TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG TGXH (NẾU CÓ)… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	….., ngày …. tháng …. năm 20 …

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Kính gửi: ……………………………………..

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở, địa chỉ trụ sở, số điện thoại, số fax

...........................................................................................................................................

2. Loại hình cơ sở

...........................................................................................................................................

3. Chức năng

...........................................................................................................................................

II. NỘI DUNG ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG

1. Đối tượng phục vụ

...........................................................................................................................................

2. Quy mô hoạt động

...........................................................................................................................................

3. Địa bàn hoạt động

...........................................................................................................................................

4. Các nhiệm vụ đăng ký hoạt động

...........................................................................................................................................

Khi (Tên cơ sở đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội) ……………………. đi vào hoạt động sẽ cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội cho các đối tượng bảo trợ xã hội và người dân có nhu cầu, góp phần bảo đảm an sinh xã hội và phát triển kinh tế - xã hội của địa phương.

Chúng tôi cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật./.

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG TGXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

9. Thủ tục “Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở”

Trong các trường hợp:

+ Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị đổ, sập, trôi, cháy hoàn toàn do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không còn nơi ở;

+ Hộ phải di dời nhà ở khẩn cấp theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền do nguy cơ sạt lở, lũ, lụt, thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác;

+ Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị hư hỏng nặng do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không ở được

* Trình tự thực hiện và thời hạn giải quyết:

- Bước 1: Đối tượng ở trong các trường hợp nêu trên lập Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo mẫu), gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trưởng thôn chủ trì họp với đại diện của các tổ chức có liên quan trong thôn để xem xét điều kiện, hoàn cảnh của các trường hợp hộ gia đình gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của Trưởng thôn, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ.

* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện, nộp hồ sơ trực tuyến.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ gồm:

Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị đổ, sập, trôi, cháy hoàn toàn do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không còn nơi ở; Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị hư hỏng nặng do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không ở được; hộ phải di dời nhà ở khẩn cấp theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền do nguy cơ sạt lở, lũ, lụt, thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác (theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ khẩn cấp về làm nhà ở, sửa chữa nhà ở của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu số 6

(Ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 15 Nghị định số.....)

KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……./ ..…../ …..… Giới tính: ………….. Dân tộc: ..............

Giấy CMND số: ………………….. Cấp ngày …………… Nơi cấp ..........................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................

3. Số người trong hộ ...người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động …….. người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)

....................................................................................................................................

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng);

....................................................................................................................................

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

....................................................................................................................................

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ:

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Ngày... tháng.... năm.....
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ........ là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

II. LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG ( 02 thủ tục)

1. Thủ tục “Cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công”

* Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Người có công hoặc thân nhân người có công gửi đơn đề nghị cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú kèm bản sao được chứng thực từ một trong các giấy tờ nêu tại Khoản 1 Điều 116 Nghị định 131/2021/NĐ-CP

+ Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú tiếp nhận hồ sơ và cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công.

* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ bao gồm:

- Đơn đề nghị.

- Bản sao được chứng thực từ một trong các giấy tờ:

+ Giấy chứng nhận người có công hoặc Kỷ niệm chương người hoạt động cách mạng, kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt tù, đày; Huân chương, Huy chương kháng chiến; Huân chương, Huy chương chiến thắng; kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”; bằng “Có công với nước”

+ Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền ban hành, xác nhận mối quan hệ với người có công gồm: căn cước công dân hoặc sổ hộ khẩu đã được cấp trước ngày 01 tháng 7 năm 2021.

* Thời hạn giải quyết: 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

* Đối tượng thực hiện: Người có công hoặc thân nhân người có công.

* Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân xã.

* Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không

* Kết quả thực hiện: Giấy xác nhận thân nhân của người có công (Mẫu số 45)

* Yêu cầu, điều kiện: Không

* Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 02/2020/UBTVQH14 ngày 09 tháng 12 năm 2020;

- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Mẫu số 45

Biểu mẫu ban hành kèm theo Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021

………………………… ỦY BAN NHÂN DÂN……… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/GXN-....	…, ngày … tháng … năm …

GIẤY XÁC NHẬN THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………………… xác nhận:

Ông (bà) ……………………………………………………………………………

Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ: ......................................

CCCD/CMND số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp ………………….

Quê quán: ……………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………

Là ¹……………………… của ông (bà)²: ………………………………………….

Ông (bà)³ ………………………… là⁴ ……………………………………….theo Quyết định số: ……… ngày …… tháng …… năm ……… của ……………….../.

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

____________________

Ghi chú:

¹ Ghi rõ mối quan hệ với người có công.

^{2 3} Tên người có công.

⁴ Ghi cụ thể diện đối tượng người có công (ví dụ thương binh, liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học...).

2. Thủ tục “Ủy quyền hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi”

* Trình tự, thời hạn thực hiện:

+ Bước 1: Người có công hoặc thân nhân đang hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi nếu không có điều kiện trực tiếp nhận trợ cấp, phụ cấp thì phải lập giấy ủy quyền.

+ Bước 2: Ủy ban nhân dân xã tiếp nhận và xác nhận vào giấy ủy quyền.

* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bồ hồ sơ gồm:

- Giấy ủy quyền

* Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Đối tượng thực hiện: Cá nhân.

* Phí, lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, tờ khai:

- Biên bản ủy quyền (mẫu UQ) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.

* Yêu cầu, điều kiện: Không

- Kết quả thực hiện: Giấy ủy quyền hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi có xác nhận của ủy ban nhân dân xã (có thời hạn 03 tháng).

* Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại ...

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CMND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với người có công
TT	Họ và tên	Nơi cư trú	Số	Ngày cấp	Nơi cấp	Mối quan hệ với người có công
1
2
…

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: …………………

Trú quán: ............................................................................................................................

CMND/Hộ chiếu số: ……………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ……………….

3. Nội dung ủy quyền (*):

.............................................................................................................................................

Xác nhận của UBND xã (phường)…..

Bên ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

Bên được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này

III. LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI (02 thủ tục)

1. Thủ tục: “Quyết định quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình”.

* Trình tự, thời gian thực hiện:

- Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên có trách nhiệm đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. Tổ công tác giúp Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình.

- Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, Tổ công tác có trách nhiệm thẩm tra hồ sơ và làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

* Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Nội dung đơn phải bao gồm các nội dung: tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khỏe; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại gia đình.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma túy.

- Kế hoạch cai nghiện cá nhân của người nghiện ma túy.

* Thời gian giải quyết: 03 (ba) ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

* Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không quy định.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

2. Thủ tục: “Quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại cộng đồng”

* Trình tự, thời gian thực hiện:

- Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên có trách nhiệm tự giác khai báo và nộp hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ khi nhận được Hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng, Tổ công tác có trách nhiệm thẩm tra hồ sơ, lập danh sách đối tượng tự nguyện cai nghiện và làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị của Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định việc cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng.

* Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Đơn phải bao gồm các nội dung: tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khỏe; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma túy.

* Thời gian giải quyết: 06 (sáu) ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng.

* Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không quy định.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người nghiện ma túy đang cư trú tại cộng đồng tự giác khai báo và tự nguyện đăng ký cai nghiện tại cộng đồng.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

3. Thủ tục: “Hoãn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng”.

* Trình tự, thời gian thực hiện:

- Bước 1: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang ốm nặng có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang có thai có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi làm đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện) gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 (hai) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn, Tổ trưởng Tổ công tác xem xét, thẩm tra và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Tổ trưởng Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải xem xét, quyết định việc hoãn chấp hành quyết định.

* Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm:

- Đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện).

* Thời gian giải quyết: 05 (năm) ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hoãn chấp hành cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

* Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không quy định.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang ốm nặng có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang có thai có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi làm đơn đề nghị hoãn gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

4. Thủ tục: “Miễn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng”.

* Trình tự, thời gian thực hiện:

- Bước 1: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế cấp huyện trở lên, hoặc trong thời gian hoãn chấp hành quyết định mà người đó tự nguyện cai nghiện, không còn sử dụng ma túy có Giấy xác nhận đã hoàn thành thời gian tự nguyện cai nghiện làm đơn đề nghị miễn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng miễn cai nghiện, tự nguyện cai nghiện) gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 (hai) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn, Tổ trưởng Tổ công tác xem xét, thẩm tra và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Tổ trưởng Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải xem xét, quyết định việc miễn chấp hành quyết định.

* Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm:

- Đơn đề nghị miễn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng miễn cai nghiện).

* Thời gian giải quyết: 05 (năm) ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định miễn chấp hành cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

* Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không quy định.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế cấp huyện trở lên, hoặc trong thời gian hoãn chấp hành quyết định mà người đó tự nguyện cai nghiện, không còn sử dụng ma túy có Giấy xác nhận đã hoàn thành thời gian tự nguyện cai nghiện làm đơn đề nghị miễn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng miễn cai nghiện, tự nguyện cai nghiện) gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

II. LĨNH VỰC VIỆC LÀM (03 thủ tục)

1. Thủ tục “Hỗ trợ hộ kinh doanh phải tạm dừng kinh doanh do đại dịch Covid-19”

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Hộ kinh doanh gửi hồ sơ theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong 05 ngày, Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận về việc tạm ngừng kinh doanh của hộ kinh doanh; niêm yết công khai; tổng hợp, báo cáo gửi Chi cục Thuế.

- Bước 3: Trong 02 ngày làm việc, Chi cục Thuế chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan thẩm định, trình Ủy ban nhân dân cấp huyện tổng hợp.

- Bước 4: Trong 03 ngày, Ủy ban nhân dân cấp huyện rà soát, tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố.

- Bước 5: Trong 02 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố ban hành quyết định phê duyệt danh sách và kinh phí hỗ trợ; đồng thời chỉ đạo thực hiện hỗ trợ. Trường hợp không hỗ trợ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.

* Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua bưu điện hoặc trực tuyến.

* Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ gồm:

- Đề nghị hỗ trợ (theo mẫu dành cho hộ kinh doanh có doanh thu khai thuế dưới 100 triệu đồng/năm).

- Bản sao Thông báo nộp thuế theo Mẫu số 01/TBT-CNKD ban hành kèm theo Thông tư số 92/2015/TT-BTC ngày 15/6/2015 của Bộ Tài chính.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

* Thời hạn giải quyết: 12 ngày làm việc, kể từ ngày các cơ quan giải quyết thủ tục hành chính nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Hộ kinh doanh có nhu cầu hỗ trợ.

* Cơ quan giải quyết: Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố phê duyệt Danh sách và kinh phí hỗ trợ.

* Phí, lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đề nghị hỗ trợ (theo Mẫu số 02 Phụ lục kèm theo Quyết định số 15/2020/QĐ-TTg ngày 24/4/2020 của Thủ tướng Chính phủ, dành cho hộ kinh doanh có doanh thu khai thuế dưới 100 triệu đồng/năm).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

(i) Doanh thu do cơ quan thuế thực hiện quản lý thuế đối với hộ kinh doanh năm 2020 dưới 100 triệu đồng, được xác định tại thời điểm ngày 15 tháng 01 năm 2020 theo quy định của pháp luật quản lý thuế.

(ii) Tạm ngừng kinh doanh từ ngày 01 tháng 4 năm 2020 theo Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh triển khai thực hiện Chỉ thị số 15/CT-TTg ngày 27 tháng 3 năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Quyết định số 15/2020/QĐ-TTg ngày 24/4/2020 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện các chính sách hỗ trợ người dân gặp khó khăn do đại dịch COVID-19.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

(Dành cho hộ kinh doanh có doanh thu khai thuế dưới 100 triệu đồng/năm)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………

I. THÔNG TIN HỘ KINH DOANH

1. Tên hộ kinh doanh: …………………………………………………………………..

2. Địa điểm kinh doanh: ………………………………………………………………

3. Ngành, nghề kinh doanh: ……………………………………………………………

4. Mã số thuế hoặc mã số đăng ký kinh doanh: ……………………………………..

II. THÔNG TIN VỀ ĐẠI DIỆN HỘ KINH DOANH

1. Họ và tên: …………………… Ngày....tháng....năm sinh: ………………………..

2. Dân tộc: ………………………….. Giới tính: ……………………………………….

3. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu số: ………………….

Ngày cấp: …/…./…….. Nơi cấp ………………………………………………………..

4. Số điện thoại: ………………………… Địa chỉ email (nếu có) …………………..

5. Nơi ở hiện nay (1): …………………………………………………………………..

Kể từ ngày …../…../……. đến ngày ...., hộ kinh doanh bị tạm ngừng kinh doanh theo Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố …….. triển khai thực hiện Chỉ thị số 15/CT-TTg ngày 27 tháng 3 năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ.

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……… xem xét, giải quyết hỗ trợ cho tôi theo đúng quy định.

Nếu được hỗ trợ, đề nghị thanh toán qua hình thức:

□ Tài khoản (Tên tài khoản……. Số tài khoản tại ngân hàng: ………)

□ Bưu điện (Theo địa chỉ nơi ở)

□ Trực tiếp

Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Gửi kèm theo Đơn là Bản sao Thông báo nộp thuế theo Mẫu số 01/TBT-CNKD ban hành kèm theo Thông tư số 92/2015/TT-BTC .

……., ngày ….. tháng ….. năm 2020
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc.

2. Thủ tục “Hỗ trợ người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc do đại dịch Covid-19 nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp”

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người lao động gửi hồ sơ đề nghị theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã rà soát và xác nhận mức thu nhập, tổng hợp danh sách trình Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp huyện thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh trong 02 ngày làm việc.

- Bước 4: Chủ tịch 3Ủy ban nhân dân thành phố phê duyệt danh sách hỗ trợ và kinh phí hỗ trợ; đồng thời chỉ đạo thực hiện chi trả hỗ trợ trong 03 ngày làm việc. Trường hợp không phê duyệt, Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

* Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua bưu điện hoặc trực tuyến.

* Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ gồm:

- Đề nghị hỗ trợ (theo mẫu dành cho người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp).

- Bản sao một trong các giấy tờ sau:

+ Hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc đã hoàn thành công việc theo hợp đồng lao động.

+ Quyết định thôi việc.

+ Thông báo hoặc thỏa thuận chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc.

- Bản sao Sổ bảo hiểm xã hội hoặc xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp. Trường hợp không có Sổ bảo hiểm xã hội thì người lao động nêu rõ lý do trong Giấy đề nghị.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

* Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ khi Ủy ban nhân dân cấp huyện nhận được Danh sách do Ủy ban nhân dân cấp xã trình.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người lao động có nhu cầu hỗ trợ.

* Cơ quan giải quyết: Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố phê duyệt Danh sách và kinh phí hỗ trợ.

* Phí, lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đề nghị hỗ trợ (Mẫu số 03 Phụ lục kèm theo Quyết định số 15/2020/QĐ-TTg ngày 24/4/2020 của Thủ tướng Chính phủ, dành cho người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Người lao động được hỗ trợ kinh phí khi có đủ các điều kiện sau đây:

- Có giao kết hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc trước thời điểm ngày 01 tháng 4 năm 2020 và đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc;

- Chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 4 năm 2020 đến hết ngày 15 tháng 6 năm 2020 nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định;

- Không có thu nhập hoặc có thu nhập thấp hơn mức chuẩn cận nghèo quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

(Dành cho người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……..

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ……………………. Ngày, tháng, năm sinh: ……/……/……...

2. Dân tộc: ……………………………… Giới tính: …………………………….

3. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu số: ……………

Ngày cấp: ……/……./………………… Nơi cấp: ……………………………..

4. Nơi ở hiện tại: ………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………

Nơi tạm trú: ………………………………………………………………………..

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………

II. THÔNG TIN VỀ VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP CHÍNH TRƯỚC KHI CHẤM DỨT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG/HỢP ĐỒNG LÀM VIỆC

1. Ngày ……/……/2020, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với (tên đơn vị) tại địa chỉ: …………………………………………………………………

2. Thu nhập bình quân tháng trước khi mất việc làm: ……… đồng/tháng

3. Số sổ bảo hiểm xã hội: ………………………………………………………..

Trường hợp không có Sổ bảo hiểm xã hội thì nêu rõ lý do: …………………

III. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP HIỆN NAY

1. Công việc chính: ……………………………………………………………….

2. Thu nhập hiện nay: …………………… đồng/tháng

Hiện nay, tôi chưa hưởng các chính sách hỗ trợ khác theo quy định tại Quyết định số ..../2020/QĐ-TTg ngày .... tháng 4 năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện các biện pháp hỗ trợ người dân gặp khó khăn do đại dịch COVID-19, tôi đề nghị Ủy ban nhân dân xem xét, giải quyết hỗ trợ cho tôi theo quy định.

Nếu được hỗ trợ, đề nghị thanh toán qua hình thức:

□ Tài khoản (Tên tài khoản: ……. Số tài khoản: ………….. Ngân hàng: …………)

□ Bưu điện (Theo địa chỉ nơi ở)

□ Trực tiếp

Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Gửi kèm theo Đơn đề nghị là ………………………….. ¹

……….., ngày …… tháng ….. năm 2020
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: 1. Bản sao một trong các giấy tờ sau:

- Hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc đã hoàn thành công việc theo hợp đồng lao động;

- Quyết định thôi việc;

- Thông báo hoặc thỏa thuận chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc;

- Bản sao Sổ bảo hiểm xã hội hoặc xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp. Trường hợp không có Sổ bảo hiểm xã hội thì người lao động nêu rõ lý do trong Giấy đề nghị.

3. Thủ tục “Hỗ trợ người lao động không có giao kết hợp đồng lao độngbị mất việc làm do đại dịch Covid-19”

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người lao động gửi hồ sơ đề nghị theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã sau ngày 15 hằng tháng. Trường hợp người lao động có nơi thường trú và tạm trú không trong phạm vi một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nếu đề nghị hưởng hỗ trợ tại nơi thường trú thì phải có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi tạm trú về việc không đề nghị hưởng chính sách và ngược lại.

- Bước 2: Trong 05 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức rà soát và lập danh sách người lao động đủ điều kiện hưởng hỗ trợ với sự tham gia giám sát của đại diện các tổ chức chính trị - xã hội và công khai với cộng đồng dân cư; niêm yết công khai danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ trong 02 ngày làm việc; tổng hợp danh sách người lao động đủ điều kiện gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Bước 3: Trong 02 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp huyện thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố.

- Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố phê duyệt danh sách hỗ trợ và kinh phí hỗ trợ; đồng thời chỉ đạo thực hiện chi trả hỗ trợ trong 03 ngày làm việc. Trường hợp không phê duyệt, Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

* Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua bưu điện hoặc trực tuyến.

* Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ gồm:

Đề nghị hỗ trợ (theo mẫu dành cho người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

* Thời hạn giải quyết: 12 ngày làm việc, kể từ ngày các cơ quan giải quyết thủ tục hành chính nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người lao động có nhu cầu hỗ trợ.

* Cơ quan giải quyết: Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố phê duyệt Danh sách và kinh phí hỗ trợ.

* Phí, lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đề nghị hỗ trợ (Mẫu số 04 Phụ lục kèm theo Quyết định số 15/2020/QĐ-TTg ngày 24/4/2020 của Thủ tướng Chính phủ, dành cho người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm được hỗ trợ khi có đủ các điều kiện sau:

(i) Mất việc làm và có thu nhập thấp hơn mức chuẩn cận nghèo quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ, trong thời gian từ ngày 01 tháng 4 năm 2020 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020;

(ii) Cư trú hợp pháp tại địa phương;

(iii) Thuộc lĩnh vực phi nông nghiệp, làm một trong những công việc sau: bán hàng rong, buôn bán nhỏ lẻ không có địa điểm cố định; thu gom rác, phế liệu; bốc vác, vận chuyển hàng hóa; lái xe mô tô 2 bánh chở khách, xe xích lô chở khách; bán lẻ xổ số lưu động; tự làm hoặc làm việc tại các hộ kinh doanh trong lĩnh vực ăn uống, lưu trú, du lịch, chăm sóc sức khỏe.

Căn cứ vào điều kiện và tình hình thực tế, Ủy ban nhân dân thành phố quyết định các đối tượng được hỗ trợ khác ngoài các đối tượng nêu trên từ nguồn ngân sách địa phương và các nguồn huy động hợp pháp khác.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Quyết định số 15/2020/QĐ-TTg ngày 24/4/2020 của Thủ tướng Chính phủ q

uy định về việc thực hiện các chính sách hỗ trợ người dân gặp khó khăn do đại dịch COVID-19.

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

(Dành cho người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (xã/phường/thị trấn)…………

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ……………………. Ngày, tháng, năm sinh: ……/……/……...

2. Dân tộc: ……………………………… Giới tính: …………………………….

3. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu số: ……………

Ngày cấp: ……/……./………………… Nơi cấp: ……………………………..

4. Nơi ở hiện tại: ………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………

Nơi tạm trú: ………………………………………………………………………..

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………

II. THÔNG TIN VỀ VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP CHÍNH TRƯỚC KHI MẤT VIỆC LÀM

1. Công việc chính ¹:

□ Bán hàng rong, buôn bán nhỏ lẻ không có địa điểm cố định

□ Thu gom rác, phế liệu

□ Bốc vác, vận chuyển hàng hóa

□ Lái xe mô tô 2 bánh chở khách, xe xích lô chở khách

□ Bán lẻ vé số lưu động

□ Tự làm hoặc làm việc tại hộ kinh doanh trong lĩnh vực ăn uống, lưu trú, du lịch, chăm sóc sức khỏe

2. Nơi làm việc ²:

3. Thu nhập bình quân tháng trước khi mất việc làm: ……………. đồng/tháng

III. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP HIỆN NAY

1. Công việc chính: ……………………………………………………………………

2. Thu nhập hiện nay: ……………………….. đồng/tháng.

Nếu được hỗ trợ, đề nghị thanh toán qua hình thức:

□ Tài khoản (Tên tài khoản: ……. Số tài khoản: ………….. Ngân hàng: …………)

□ Bưu điện (Theo địa chỉ nơi ở)

□ Trực tiếp

Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

....ngày …. tháng .... năm 2020
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

1. Công việc đem lại thu nhập chính cho người lao động

2. Trường hợp làm việc cho hộ kinh doanh thì ghi tên, địa chỉ hộ kinh doanh

IV. LĨNH VỰC TRẺ EM (06 thủ tục)

1. Thủ tục: “Áp dụng biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em”.

* Trình tự thực hiện:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân nếu phát hiện hoặc có thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại có trách nhiệm thông báo ngay cho Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc (nơi tiếp nhận thông tin).

- Nơi tiếp nhận thông tin có trách nhiệm ghi chép đầy đủ thông tin về hành vi xâm hại trẻ em, trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị xâm hại (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc hoặc nơi trẻ em cư trú thực hiện việc kiểm tra tính xác thực về hành vi xâm hại, tình trạng mất an toàn, mức độ nguy cơ gây tổn hại đối với trẻ em. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc, giáo dục trẻ em có trách nhiệm cung cấp thông tin và phối hợp thực hiện khi được yêu cầu.

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc chỉ đạo người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã tiến hành việc đánh giá nguy cơ ban đầu, mức độ tổn hại của trẻ em (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) để có cơ sở áp dụng hoặc không áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp.

- Trường hợp trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm thì trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

* Cách thức thực hiện:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân thông báo ngay (gặp trực tiếp hoặc qua điện thoại) cho nơi tiếp nhận thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại.

- Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền trực tiếp thực hiện, áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (do Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc lập).

- Bản đánh giá nguy cơ ban đầu, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn tạm thời cho trẻ (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Dự thảo Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em (Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Tài liệu khác có liên quan (nếu có).

* Thời hạn giải quyết:

Trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân.

- Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em.

- Cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em; cá nhân hoặc đại diện cơ quan, tổ chức tiếp nhận trẻ em.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Các biện pháp can thiệp khẩn cấp cho trẻ em hoặc biện pháp tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

- Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em.

* Phí, lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Đánh giá nguy cơ ban đầu, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn tạm thời cho trẻ em (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em. (Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp (là trẻ em đang bị đe dọa hoặc bị gây tổn hại nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm hoặc cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em chính là người gây tổn hại cho trẻ em).

- Trẻ em bị xâm hại, có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi bởi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em; trẻ em bị xâm hại nhưng cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em từ chối thực hiện kế hoạch hỗ trợ, can thiệp hoặc trẻ em bị xâm hại có nguy cơ tiếp tục bị xâm hại bởi cha mẹ, người chăm sóc trẻ em.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 07

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1).. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)....

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số ...... /2017/NĐ-CP ngày…../..... /2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ...(3)

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tạm thời cách ly... (4)..., sinh ngày ... tháng ... năm..., hiện trú tại ... (5)... khỏi cha/mẹ/người chăm sóc trẻ em là ông/bà ...(6)... hiện trú tại ... (5)... trong thời hạn ... (7)... ngày/tháng kể từ ngày... tháng... năm 20...

Điều 2. Người tiếp nhận cháu ...(4)... là ông/bà...(8) ... ở địa chỉ...(5)....

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/bà ...(6)..., ông/bà ...(8)..., ông/bà ...(3)..., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Phòng LĐTBXH cấp huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên UBND xã/phường/thị trấn.

(2) Địa danh.

(3) Tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã.

(4) Họ và tên trẻ em.

(5) Địa chỉ cụ thể: thôn, xã, huyện, tỉnh.

(6) Họ và tên cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em.

(7) Số lượng ngày/tháng tạm thời cách ly trẻ.

(8) Họ và tên của cá nhân hoặc người đại diện cơ quan, tổ chức tiếp nhận trẻ em.

Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN THÔNG TIN …(1)… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…../BC-(2)	…(3)…, ngày … tháng … năm 20…

BÁO CÁO

TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM…..(4)....

A. Thông tin chung

1. Nguồn nhận thông tin

Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo):.....................................................

Thời gian (mấy giờ)......................................................... Ngày ……. tháng........ năm ….

2. Thông tin về trẻ em

Họ và tên trẻ em (5)......................................................................................................

Ngày tháng năm sinh (5)……………hoặc ước lượng tuổi................................................

Giới tính (5): Nam…………Nữ………Không biết..............................................................

Địa điểm xảy ra vụ việc.................................................................................................

...................................................................................................................................

Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6)...................................................................................

Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp?.

Họ và tên cha: (5)………..Tuổi…….. Nghề nghiệp...........................................................

Họ và tên mẹ: (5)………..Tuổi……..Nghề nghiệp............................................................

Hoàn cảnh gia đình: (5).................................................................................................

Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết)...............................................................

Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin:

...................................................................................................................................

3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp)

Họ và tên…………………………. Số điện thoại...............................................................

Địa chỉ.........................................................................................................................

Ghi chú thêm................................................................................................................

Cán bộ tiếp nhận thông tin
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(3) Địa danh.

(4) Trẻ em thuộc đối tượng: bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/bỏ rơi hoặc trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt.

(5) Cán bộ ghi thông tin nếu biết hoặc được cung cấp.

(6) Thông tin về thể chất, tinh thần của trẻ em.

Mẫu số 02

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BAN ĐẦU, THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM AN TOÀN TẠM THỜI CHO TRẺ EM

Ngày, tháng, năm tiến hành đánh giá: ………………………………………….

1. Đánh giá nguy cơ sơ bộ

1. Đánh giá mức độ tổn hại (Cao, Trung bình, Thấp)
1.1. Mức độ tổn hại của trẻ em	Cao (trẻ em bị tổn hại nghiêm trọng, đe dọa tính mạng); Trung bình (trẻ em bị tổn hại, nhưng không nghiêm trọng); Thấp (trẻ em ít hoặc không bị tổn hại).
1.2. Nguy cơ trẻ em tiếp tục bị tổn hại nếu ở trong tình trạng hiện tại	Cao (đối tượng xâm hại có khả năng tiếp cận trẻ em dễ dàng và thường xuyên); Trung bình (đối tượng xâm hại có cơ hội tiếp cận trẻ em, nhưng không thường xuyên); Thấp (đối tượng xâm hại ít hoặc không có khả năng tiếp cận trẻ em).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao:	Trung bình:	Thấp:
2. Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em (Cao, Trung bình, Thấp)
2.1. Khả năng tự bảo vệ của trẻ em trước các tổn hại	Cao (trẻ em có khả năng khắc phục được những tổn hại); Trung bình (trẻ em có một ít khả năng khắc phục được những tổn hại); Thấp (trẻ em không thể khắc phục được những tổn hại).
2.2 . Khả năng của trẻ em trong việc tiếp nhận sự hỗ trợ, bảo vệ của người lớn	Cao (Ngay lập tức tìm được người lớn có khả năng bảo vệ hữu hiệu cho trẻ em); Trung bình (chỉ có một số khả năng tìm được người bảo vệ hữu hiệu); Thấp (không có khả năng tìm người bảo vệ).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao:	Trung bình:	Thấp:

* Kết luận về tình trạng của trẻ em:

- Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp

- Trẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp

- Trẻ em cần được tiếp tục theo dõi

2. Các biện pháp can thiệp khẩn cấp nhằm đảm bảo nhu cầu an toàn tạm thời cho trẻ em:

Nhu cầu về an toàn của trẻ em		Dịch vụ cung cấp		Đơn vị cung cấp dịch vụ
1. Chỗ ở và các điều kiện sinh hoạt		- Nơi chăm sóc tạm thời - Thức ăn - Quần áo
2. An toàn thể chất		- Chăm sóc y tế - Chăm sóc tinh thần
	*Nơi nhận:* - Chủ tịch UBND cấp xã; - Lưu hồ sơ.		Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (Ký, ghi rõ họ và tên)

2. Thủ tục: “Chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em”

* Trình tự thực hiện:

a) Đối với trường hợp chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em theo đề nghị của cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế:

- Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em gửi đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (theo Mẫu số 15 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi ban hành quyết định giao, nhận trẻ em để thực hiện thủ tục chấm dứt việc chăm sóc thay thế.

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm ban hành quyết định chấm dứt việc chăm sóc thay thế và chuyển hình thức chăm sóc thay thế (Mẫu số 16 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) vào kết quả theo dõi, đánh giá việc trẻ em được cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, theo đề nghị của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế hoặc theo nguyện vọng của trẻ em.

b) Đối với trường hợp chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội để chuyển đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:

Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện hoặc cá nhân có thẩm quyền quyết định chấm dứt việc chăm sóc trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội và gửi quyết định này đến Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

* Cách thức thực hiện: trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em; Cơ sở trợ giúp xã hội.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em và chuyển hình thức chăm sóc thay thế cho trẻ em.

* Phí, lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (Mẫu số 15 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Quyết định về việc chấm dứt và chuyển hình thức chăm sóc thay thế trẻ em thế (Mẫu số 16 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế đề nghị chấm dứt việc chăm sóc trẻ em;

- Trẻ em đang được chăm sóc thay thế có hành vi cố ý xâm phạm nghiêm trọng tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của cá nhân, thành viên gia đình nhận chăm sóc thay thế.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu số 15

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤM DỨT VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ

Kính gửi: ...........................................................................

Tên tôi là: ..............................................................................

Hiện đang cư trú tại ..............................................................................

Xét thấy cá nhân và gia đình không còn đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em........................ sinh ngày ........ tháng ........ năm .................. được nhận chăm sóc thay thế theo Quyết định số ngày.... tháng.... năm

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét, cho phép gia đình và tôi được chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em từ ngày .... tháng ... năm

Lý do:

1. ..............................................................................

2. ..............................................................................

3. ..............................................................................

Tôi cam đoan chấp hành các quy định của pháp luật về việc chăm sóc thay thế và chấm dứt chăm sóc thay thế đối với trẻ em.

Ngày......... tháng ........ năm 20....
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 16

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1)..	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chấm dứt và chuyển hình thức chăm sóc thay thế trẻ em ...(3)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN....(1).....

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số ............./2017/NĐ-CP ngày..........tháng..... năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ........(4)......,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chấm dứt việc chăm sóc thay thế của cá nhân, gia đình:

Ông/bà ... (5)... CMND/CCCD/Hộ chiếu số:...Cấp ngày.../.../..., nơi cấp: ...............

Đối với ..............(3).........., Ngày, tháng, năm sinh: ........... Giới tính: .......................

Nơi sinh: ..................., Dân tộc: ..................., Quốc tịch: ..................................

Nơi cư trú .................(6)............................................................................................... kể từ ngày ...............tháng ...............năm ............

Điều 2. Giao trẻ em ...................(3)................... tại Điều 1,

Cho cá nhân, đại diện gia đình/cơ sở nhận chăm sóc thay thế là:

Ông/bà........... (5)/(7)........ đại diện cơ sở nhận chăm sóc thay thế .... (8).............

CMND /CCCD/Hộ chiếu số: ............Cấp ngày.../.../... , nơi cấp: ...................

Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em ...........(3)........... được thực hiện từ ngày .......... tháng .............. năm ...............đến ngày ...........tháng ..........năm .......

Điều 3. Ông/bà ....... (5)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ...(8)....., có trách nhiệm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục và bảo đảm sự phát triển của trẻ em theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 5. Ông/bà .............(5)/(7)..........đại diện cho cơ sở nhận chăm sóc thay thế ...(8)...... , ông/bà ........(4)......... , các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Phòng LĐTBXH huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên xã/phường/thị trấn; (2) Địa danh; (3) Họ và tên trẻ em được nhận chăm sóc thay thế.

(4) Họ và tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã.

(5) Họ và tên cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế.

(6) Địa chỉ cụ thể: số nhà, đường/phố, thôn, xã, huyện, tỉnh.

(7) Họ và tên người đại diện cơ sở nhận chăm sóc thay thế.

(8) Tên cơ sở nhận chăm sóc thay thế.

3. Thủ tục “Phê duyệt kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt”

* Trình tự thực hiện:

- Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (có thể yêu cầu Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em và các cơ sở cung cấp dịch vụ bảo vệ trẻ em hỗ trợ) thực hiện việc thu thập thông tin, đánh giá nguy cơ cụ thể (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Trường hợp trẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chủ trì cuộc họp với các cá nhân, tổ chức có trách nhiệm bảo vệ trẻ em, đại diện địa bàn dân cư nơi trẻ em cư trú, sinh sống hoặc nơi xảy ra vụ việc, cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em để xác định các biện pháp bảo vệ trẻ em.

- Căn cứ mức độ tổn hại và nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em, trong thời hạn 05 ngày làm việc, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã xây dựng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phê duyệt (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

* Cách thức thực hiện:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân thông báo ngay (trực tiếp hoặc qua điện thoại) cho nơi tiếp nhận thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại.

- Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân được phân công trong kế hoạch thực hiện kế hoạch hỗ trợ, can thiệp.

* Thành phần hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em và đánh giá nguy cơ ban đầu về tình trạng trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt (do Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em, cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã và người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Báo cáo đánh giá nguy cơ ban đầu về tình trạng trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Báo cáo thu thập thông tin, đánh giá nguy cơ cụ thể tình hình trẻ em (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

Biên bản cuộc họp xác định nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp cho trẻ em và các tài liệu khác có liên quan (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Dự thảo Quyết định phê duyệt và kế hoạch hỗ trợ, can thiệp (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Các tài liệu có liên quan khác (nếu có).

* Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc.

*. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân.

- Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em.

- Cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em; cá nhân hoặc đại diện cơ quan, tổ chức tiếp nhận trẻ em.

- Cơ quan, tổ chức, cá nhân được phân công trong kế hoạch.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định phê duyệt và Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em kèm theo (do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ban hành).

* Phí, lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Báo cáo thu thập thông tin, xác minh và đánh giá nguy cơ cụ thể (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp (Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Quyết định phê duyệt Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp (Mẫu số 05 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính.

Trẻ em bị xâm hại, có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi đã được người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã đánh giá nguy cơ và xác định nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 03

BÁO CÁO

THU THẬP THÔNG TIN, XÁC MINH VÀ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỤ THỂ

Họ và tên trẻ em: …………………………………………..

Họ và tên người đánh giá: …………………………………………..

Ngày, tháng, năm thực hiện bản đánh giá …………………………………………..

1. Thu thập thông tin

Câu hỏi	Trả lời
Tình trạng thể chất, tâm lý, tình cảm của trẻ em (trẻ em đã bị xâm hại hay chưa)?	Mô tả
Hoàn cảnh gia đình, mối quan hệ của trẻ em và năng lực bảo vệ trẻ em của cha, mẹ, các thành viên trong gia đình (đặc biệt là những người trực tiếp chăm sóc trẻ em, chất lượng chăm sóc như thế nào)?
Các yếu tố tác động đến chất lượng của sự chăm sóc trẻ em?	Yếu tố tích cực:
Các yếu tố tác động đến chất lượng của sự chăm sóc trẻ em?	Yếu tố tiêu cực:
Trong thời gian tới ai sẽ là người chăm sóc trẻ em?
Các yếu tố có thể sẽ tác động đến việc chăm sóc trẻ em trong thời gian tới?	Yếu tố tích cực:
	Yếu tố tiêu cực:

2. Đánh giá nguy cơ cụ thể:

a) Đánh giá mức độ tổn hại

Đánh giá mức độ tổn hại	Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp)
1. Đánh giá mức độ trẻ em bị tổn hại	Cao (trẻ em bị tổn hại nghiêm trọng); Trung bình (trẻ em bị tổn hại nhưng không nghiêm trọng); Thấp (trẻ em bị tổn hại ít hoặc không bị tổn hại).
2. Khả năng tiếp cận trẻ em của đối tượng xâm hại (trong tương lai)	Cao (đối tượng xâm hại có khả năng tiếp cận trẻ em dễ dàng và thường xuyên); Trung bình (đối tượng xâm hại có cơ hội tiếp cận trẻ em, nhưng không thường xuyên); Thấp (đối tượng xâm hại ít hoặc không có khả năng tiếp cận trẻ em).
3. Tác động của hành vi xâm hại đến sự phát triển của trẻ em (thể chất, tâm lý, tình cảm)	Cao (có tác động nghiêm trọng đến trẻ em); Trung bình (có một vài tác động đến sự phát triển của trẻ em); Thấp (có ít hoặc không có tác động đến sự phát triển của trẻ em).
4. Những trở ngại trong môi trường chăm sóc trẻ em đối với việc bảo đảm an toàn cho trẻ em	Cao (có nhiều trở ngại để đảm bảo an toàn cho trẻ em); Trung bình (có một vài trở ngại, nhưng trẻ em vẫn có được sự bảo vệ nhất định); Thấp (có ít hoặc không có trở ngại nào cho việc bảo vệ trẻ em).
5. Không có người sẵn sàng hoặc có khả năng bảo vệ trẻ em	Cao (Không có người nào có thể bảo vệ trẻ em hoặc có người bảo vệ nhưng không được tốt); Trung bình (có một số người có thể bảo vệ trẻ em, nhưng khả năng và độ tin cậy chưa cao); Thấp (có một số người có thể bảo vệ trẻ em).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao: Trung bình: Thấp:

b) Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em

Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em	Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp)
1. Khả năng tự bảo vệ của trẻ em trước những hành động của đối tượng xâm hại	Cao (trẻ em có khả năng tự bảo vệ mình); Trung bình (trẻ em có một số khả năng, nhưng không cao); Thấp (trẻ em không tự bảo vệ được).
2. Khả năng biết được những người có khả năng bảo vệ mình	Cao (trẻ em biết được người lớn nào có thể bảo vệ mình); Trung bình (trẻ em biết ít về người lớn nào có thể bảo vệ mình); Thấp (trẻ em không biết người lớn nào có thể bảo vệ mình).
3. Khả năng của trẻ em trong việc thiết lập mối quan hệ với những người có thể bảo vệ mình	Cao (trẻ em sẵn sàng và có khả năng nói chuyện với người lớn có thể bảo vệ mình); Trung bình (trẻ em có một số khả năng liên hệ với người lớn nào có thể bảo vệ mình); Thấp (trẻ em không có khả năng liên hệ với người lớn).
4. Khả năng của trẻ em trong việc nhờ người bảo vệ trẻ em	Cao (trẻ em có khả năng liên hệ với người lớn và cho người lớn biết về tình trạng không an toàn của mình); Trung bình (trẻ em có một số khả năng liên hệ với người lớn và cho người lớn biết về tình trạng không an toàn của mình); Thấp (trẻ em không có khả năng liên hệ với người lớn và cho người lớn biết về tình trạng không an toàn của mình).
5. Trẻ em có được sự theo dõi và sẵn sàng giúp đỡ của những người khác (không phải là đối tượng xâm hại)	Cao (những người hàng xóm, thầy giáo, cô giáo... thường xuyên quan sát được trẻ em); Trung bình (chỉ quan sát trẻ em ở một số thời điểm nhất định); Thấp (trẻ em ít được mọi người trông thấy).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao: Trung bình: Thấp:

3. Kết luận các nguy cơ: Trên cơ sở so sánh mức độ (Cao, Thấp, Trung bình) giữa Đánh giá mức độ tổn hại với Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em:

- Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại của trẻ em ở mức độ Cao nhiều hơn Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em: Trẻ em có nguy cơ cao tiếp tục bị xâm hại hoặc mức độ trẻ em bị tổn hại vẫn rất nghiêm trọng.

- Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại ở mức độ Cao ít hơn hoặc tương đương với Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em: Trẻ em không có hoặc ít có nguy cơ tiếp tục bị xâm hại hoặc mức độ tổn hại của trẻ em ít nghiêm trọng.

4. Xác định các vấn đề của trẻ em: Trên cơ sở kết luận các nguy cơ, xác định các vấn đề của trẻ em (sắp xếp theo thứ tự ưu tiên cần hỗ trợ, can thiệp).

Ví dụ:

- Các tổn hại về thể chất, tâm lý, tình cảm nghiêm trọng.

- Môi trường chăm sóc trẻ có nhiều nguy cơ có thể khiến trẻ em tiếp tục bị xâm hại.

-..................................................................................................................................

5. Ý kiến, nguyện vọng của trẻ em:

-..................................................................................................................................

6. Ý kiến, nguyện vọng của cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em:

-..................................................................................................................................

7. Xác định nhu cầu cần cung cấp dịch vụ của trẻ em:

- Chăm sóc, chữa trị các tổn hại (đáp ứng nhu cầu trẻ em cần sự chăm sóc về thể chất, tinh thần);

- Tư vấn, trợ giúp xã hội, hỗ trợ giáo dục, đào tạo, giáo dục nghề nghiệp, trợ giúp pháp lý và các dịch vụ bảo vệ trẻ em khác (đáp ứng nhu cầu trẻ em cần có một môi trường sống an toàn, đảm bảo các điều kiện để hòa nhập cộng đồng).

Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 04

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	………, ngày … tháng … năm 20…

KẾ HOẠCH HỖ TRỢ, CAN THIỆP

(Trường hợp trẻ em bị xâm hại/nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi)

1. Mục tiêu

- Các tổn hại của trẻ em được phục hồi;

- Các yếu tố không an toàn trong môi trường sống của trẻ em cần được khắc phục;

- Bảo đảm các điều kiện cần thiết để trẻ em hòa nhập cộng đồng;

-..................................................................................................................................

2. Các hoạt động

- Chăm sóc y tế, trị liệu tâm lý;

- Các hoạt động trợ giúp xã hội;

- Các hoạt động hỗ trợ giáo dục, đào tạo, giáo dục nghề nghiệp;

- Các hoạt động trợ giúp pháp lý (nếu cần);

- Các dịch vụ bảo vệ trẻ em khác.

3. Tổ chức thực hiện

Stt	Tên hoạt động	Cán bộ thực hiện	Cán bộ phối hợp	Thời gian thực hiện
1	……………	……….	……….	……….
2	……………	……….	……….	……….
3	……………	……….	……….	……….

4. Kinh phí

(Dự toán kinh phí chi tiết kèm theo)./.

Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp được xây dựng để nhằm mục đích cung cấp dịch vụ hỗ trợ, can thiệp dành cho trẻ em bị xâm hại/nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi; giải quyết các nhu cầu được an toàn, bảo vệ và chăm sóc trước mắt và lâu dài cho trẻ em.

Mẫu số 05

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn (1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc phê duyệt Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với ...(3)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN ... (1)....

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số ….. /2017/NĐ-CP ngày….. /.... /2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ...(4)....,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với ....(3).... (Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã, các cơ quan, tổ chức, cá nhân được phân công trong Kế hoạch chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Phòng LĐTBXH cấp huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên UBND xã/phường/thị trấn

(2) Địa danh.

(3) Tên trẻ em bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/bỏ rơi.

(4) Tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã.

4. Thủ tục “Đăng ký nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế không phải là người thân thích của trẻ em”

* Trình tự thực hiện:

- Cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng và đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế làm hồ sơ theo quy định, gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú để lập danh sách đăng ký nhận chăm sóc thay thế.

- Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm tiếp nhận, lập, lưu trữ danh sách cá nhân, gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế; hằng quý cập nhật danh sách gửi cơ quan lao động - thương binh và xã hội cấp huyện để thực hiện trách nhiệm điều phối việc lựa chọn cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

- Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã có trách nhiệm lựa chọn hình thức, cá nhân, gia đình chăm sóc thay thế phù hợp với trẻ em; xác minh điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế; cung cấp thông tin về cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em và lấy ý kiến của trẻ em từ đủ 07 tuổi trở lên; lựa chọn, thông báo, cung cấp thông tin, hồ sơ của trẻ em cần chăm sóc thay thế cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

- Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế có trách nhiệm ban hành quyết định giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế; tổ chức việc giao, nhận trẻ em giữa Ủy ban nhân dân cấp xã và cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định.

* Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Đơn đăng ký nhận chăm sóc thay thế.

- Giấy khám sức khỏe trong thời gian 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ do cơ quan y tế cấp theo quy định của pháp luật.

- Lý lịch tư pháp do cơ quan có thẩm quyền cấp (đối với cá nhân, người đại diện gia đình chăm sóc, thay thế là người nước ngoài).

* Thời hạn giải quyết: trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định, Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, người đại diện gia đình (không phải là người thân thích của trẻ em) có nguyện vọng và đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

* Phí, lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đăng ký nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 08 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế phải bảo đảm các điều kiện sau đây:

- Cá nhân, người đại diện gia đình là người cư trú tại Việt Nam; có sức khỏe và có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có tư cách đạo đức tốt; không bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên; không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, xử lý vi phạm hành chính về các hành vi xâm hại trẻ em; không bị kết án về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của người khác, ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình, dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật, mua, bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em.

- Có chỗ ở và điều kiện kinh tế phù hợp, bảo đảm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em.

- Tự nguyện nhận chăm sóc trẻ em; có sự đồng thuận giữa các thành viên trong gia đình về việc nhận chăm sóc trẻ em; các thành viên trong gia đình không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, xử lý vi phạm hành chính về các hành vi xâm hại trẻ em.

- Người thân thích nhận trẻ em chăm sóc thay thế phải là người thành niên; các trường hợp khác phải hơn trẻ em từ 20 tuổi trở lên.

- Cá nhân, người đại diện gia đình là người nước ngoài phải cư trú tại Việt Nam ít nhất 06 tháng và còn thời hạn cư trú tại Việt Nam ít nhất 12 tháng vào thời điểm đăng ký.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 08

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ........................

Tên tôi là (Viết chữ in hoa):........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../...Giới tính: …...Dân tộc: ….......Quốc tịch ......

CMND/CCCD/hộ chiếu số: …....…..…......Cấp ngày …../..../....Nơi cấp….....….....

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài): ….....….....….....….....….....….....….....

Nơi cư trú: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....

Trình độ học vấn: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....

Nghề nghiệp: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....

Địa chỉ liên hệ: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....

Số điện thoại liên hệ: ….....….....….....…....., Email (nếu có) ….....….....….....….....….....

Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế. Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét cho tôi được đăng ký nhận chăm sóc thay thế cháu ….....….....….... (trai hoặc gái), độ tuổi …....., dân tộc ….....…..... tại gia đình.

Những yêu cầu cụ thể khác về trẻ em cần nhận chăm sóc: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....….....

Nếu được nhận chăm sóc thay thế trẻ em, tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng cháu theo đúng quy định.

......., ngày ....... tháng ....... năm 20....
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

5. Thủ tục “Thông báo nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế là người thân thích của trẻ em”

* Trình tự thực hiện:

- Cá nhân, người đại diện gia đình là người thân thích của trẻ em đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế phải thông báo với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú để ra quyết định giao, nhận chăm sóc thay thế.

- Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã có trách nhiệm xác minh điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 11 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế có trách nhiệm ban hành quyết định giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trên cơ sở báo cáo xác minh của người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

* Cách thức thực hiện: trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ: không quy định.

* Thời hạn giải quyết: trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao quyết định cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, người đại diện gia đình là người thân thích của trẻ em đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Phí, lệ phí: không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Báo cáo xác minh cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 11 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Quyết định về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế phải bảo đảm các điều kiện sau đây:

- Có chỗ ở và điều kiện kinh tế phù hợp, bảo đảm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em;

- Người thân thích nhận trẻ em chăm sóc thay thế phải là người thành niên; các trường hợp khác phải hơn trẻ em từ 20 tuổi trở lên.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai kèm theo thủ tục hành chính:

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

BÁO CÁO

XÁC MINH CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

Phần 1. THÔNG TIN CỦA CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

1. Thông tin về cá nhân nhận chăm sóc thay thế:

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../ ...Giới tính: .........Dân tộc: ........Quốc tịch .............................

CMND/CCCD/Hộ chiếu số ........................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp: ....................

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) ..........................................................................

Nơi cư trú: ...........................................................................................................................

Trình độ học vấn: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: .......................................................................................................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ......................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có) .........................................................

Mức thu nhập hàng tháng: ...................................................................................................

1.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể) ...................................................................................

Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ....................................)

(Mức độ khuyết tật ....................................)

Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ....................................)

1.3. Tình trạng hôn nhân:

□ Chưa kết hôn □ Kết hôn □ Ly hôn □ Ly thân □ Goá vợ/chồng

1.4. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

1.5. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể): ......................................

2. Thông tin về vợ hoặc chồng của cá nhân nhận chăm sóc thay thế:

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../..../....Giới tính: ........Dân tộc: .............Quốc tịch ..........................

CMND/CCCD/Hộ chiếu số ........................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp: .....................

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) ...........................................................................

Nơi cư trú: ............................................................................................................................

Trình độ học vấn: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: .......................................................................................................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ......................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có) .........................................................

2.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể) ...................................................................................

Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ....................................)

(Mức độ khuyết tật ....................................)

Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ....................................)

2.3. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

2.4. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể): .....................................

3. Thông tin về gia đình:

3.1. Số thành viên sống trong gia đình hiện nay: □ người, cụ thể như sau:

a) Họ và tên: ...................................., năm sinh: ......................, giới tính: .............................

- Dân tộc: ..........., quốc tịch: ..........., tình trạng sức khoẻ: ...........,nghề nghiệp: ..................

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: ...................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)

...................................................................................................................................

b) Họ và tên: ........................................, năm sinh: ............................., giới tính: ................

- Dân tộc:...., quốc tịch: ................, tình trạng sức khoẻ: ..............., nghề nghiệp: ..............

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: .................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)

...................................................................................................................................

c) Họ và tên: ....................................., năm sinh:..........................., giới tính:.......................

- Dân tộc:..., quốc tịch: .................., tình trạng sức khoẻ: ....................., nghề nghiệp: .......

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: ................................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)................................................................................................

3.2. Gia đình có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

3.3. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ............................................................

3.4. Thu nhập trung bình hàng tháng của gia đình (trong 12 tháng qua): ......................../đồng/tháng

Từ nguồn:

□ Làm công nhật □ Lương tháng/tuần □ Buôn bán, kinh doanh □ Chế độ chính sách XH □ Làm nông nghiệp

4. Yêu cầu của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:

4.1. Lý do chọn chăm sóc thay thế trẻ em: ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

4.2. Yêu cầu về trẻ em nhận chăm sóc thay thế:

a. Độ tuổi của trẻ em: ............, b. Giới tính của trẻ em: ..................., c. Dân tộc: ...............

4.3. Ý kiến của các thành viên trong gia đình khi nhận chăm sóc thay thế trẻ em (nếu có): .......................................................................................................

4.4. Thời gian nhận chăm sóc thay thế trẻ em: ..............tháng.

5. Điều kiện về lý lịch tư pháp (dựa vào phần lý lịch tư pháp để đánh giá):

Phần 2. KẾT LUẬN:

1. Đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế: .................................................................

2. Không đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế: ............................................................

+ Lý do: ..............................................................................................................................................

XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn.......
Xác nhận ông (bà) .......................................
đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế trẻ em theo quy định./.

Ngày ..... tháng ...... năm 20 ....
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Người làm công tác bảo vệ trẻ em
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 12

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1)..	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em ... (3)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)...

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số /2017/NĐ-CP ngày tháng năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ...(4)... ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao trẻ em ...(3)..., Giới tính: ............., Ngày, tháng, năm sinh: ....................

Nơi sinh: ................................, Dân tộc: ......................, Quốc tịch: .................................

Nơi cư trú: .......................................(5)................................................................................

Cho:

Ông/bà: ....(6)/(7)........... CMND/CCCD/Hộ chiếu số: ...........cấp ngày ...../..../.....

Nơi cư trú: .............................................(5).......................................................................

Tiếp nhận và chăm sóc nuôi dưỡng.

Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em từ ngày ..................tháng.................năm................đến ngày tháng............... năm..........

Điều 2. Gia đình ông/bà ........(6)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ........(8)......... có trách nhiệm chăm sóc, đảm bảo sự an toàn cho trẻ em nhận chăm sóc thay thế theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/bà ..............(6)/(7) ....................., ông/bà ......... (4)........., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Phòng LĐTBXH huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên xã/phường/thị trấn

(2) Địa danh

(3) Họ và tên trẻ em được nhận chăm sóc thay thế

(4) Họ và tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã

(5) Địa chỉ cụ thể: số nhà, đường/phố thôn, xã, huyện, tỉnh

(6) Họ và tên cá nhân, người đại diện cho gia đình nhận chăm sóc thay thế

(7) Họ và tên người đại diện Cơ sở nhận chăm sóc thay thế

(8) Tên Cơ sở nhận chăm sóc thay thế

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GIAO NHẬN VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ
(Kèm theo Quyết định về việc giao, nhận chăm sóc thay thế trẻ em)

Thực hiện Quyết định số ................../QĐ-UBND ngày..........tháng...............năm......... của Ủy ban nhân dân xã/phường .................................................................................

Hôm nay, vào hồi ................giờ ...................phút, ngày ..............tháng ...........năm ........................ tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...................................

Chúng tôi gồm:

A. Bên giao trẻ em - Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường ........................................

1. Ông/Bà: ..........................................................................................................................

Chức vụ: ............................................................................................................................

2. Ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã): .....................................................

B. Bên nhận chăm sóc thay thế trẻ em:

Ông/bà: ......................................................................................................................

Sinh ngày .......tháng.......năm.................., nơi sinh: .....................................................

Dân tộc : ................................., Quốc tịch:..................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................

Nghề nghiệp:...............................................................................................................

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu số.................................................

Nơi cấp: ..........................................,ngày tháng năm cấp:...........................................

Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................

Điện thoại:...................................................................................................................

Email (nếu có):.............................................................................................................

Đã hoàn thành việc giao nhận trẻ em dưới đây để chăm sóc thay thế:

Họ và tên (trẻ em được nhận chăm sóc thay thế): .........................................................

Giới tính: .....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Nơi sinh: .....................................................................................................................

Dân tộc:.................................... Quốc tịch: .................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thể trạng, sức khỏe hiện tại và đặc điểm nhận dạng:.....................................................

Chiều cao hiện tại: ................................... Cân nặng hiện tại: .......................................

Biên bản này được làm thành 03 bản, 01 bản trao cho bên nhận, 02 bản lưu tại Ủy ban nhân dân xã/phường nơi cư trú của trẻ em.

Đại diện bên giao
(Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ và đóng dấu)

Bên nhận
(Ký, ghi rõ họ và tên)

6. Thủ tục: “Chuyển trẻ em đang được chăm sóc thay thế tại cơ sở trợ giúp xã hội đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế”

* Trình tự thực hiện:

- Người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội có trách nhiệm lập danh sách (theo Mẫu số 14 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) và hồ sơ trẻ em có nhu cầu tìm cá nhân, gia đình chăm sóc thay thế, gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đối với cơ sở thuộc trách nhiệm quản lý cấp tỉnh hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với cơ sở thuộc trách nhiệm quản lý cấp huyện.

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm thẩm định hồ sơ, đối chiếu với danh sách cá nhân, gia đình đăng ký nhận chăm sóc thay thế để xem xét, đánh giá sự phù hợp của cá nhân, gia đình đăng ký nhận chăm sóc thay thế; nếu thấy phù hợp, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp huyện chuyển danh sách và hồ sơ đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cá nhân, gia đình đăng ký nhận chăm sóc thay thế cư trú.

- Người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội có trách nhiệm phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế thông báo tình hình của trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, tổ chức cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế tiếp xúc với trẻ em và đưa trẻ em đến nhà của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế để trẻ em làm quen với môi trường mới; lấy ý kiến, nguyện vọng của trẻ em về cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trong trường hợp trẻ em từ đủ 07 tuổi trở lên.

- Trong thời hạn 15 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét các điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, nếu đủ điều kiện, Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế. Ủy ban nhân dân cấp xã gửi quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện hoặc cơ quan, tổ chức có thẩm quyền để làm cơ sở chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội. Việc giao, nhận trẻ em được thực hiện khi có quyết định chăm sóc thay thế của Ủy ban nhân dân cấp xã và quyết định chấm dứt chăm sóc thay thế tại cơ sở trợ giúp xã hội.

* Cách thức thực hiện: trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

*Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Danh sách trẻ em cần được chuyển hình thức chăm sóc thay thế.

- Hồ sơ trẻ em có nhu cầu tìm cá nhân, gia đình chăm sóc thay thế, gồm:

+ Giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu (nếu có);

+ Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp theo quy định của pháp luật;

+ 02 ảnh toàn thân, nhìn thẳng, kích cỡ 8 cm x 10 cm, chụp trong thời gian trước thời điểm lập hồ sơ không quá 06 tháng;

+ Báo cáo đánh giá của người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã về hoàn cảnh, tình trạng và nhu cầu, nguyện vọng của trẻ em (theo Mẫu số 10 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP);

+ Biên bản xác nhận do Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc công an cấp xã nơi phát hiện trẻ em bị bỏ rơi;

+ Bản sao Quyết định tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em và áp dụng biện pháp chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Tòa án nhân dân cấp huyện.

* Thời hạn giải quyết: 25 ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở trợ giúp xã hội nơi trẻ em đang được chăm sóc thay thế; Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

* Phí, lệ phí: Không.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Danh sách trẻ em cần được chuyển hình thức chăm sóc thay thế (Mẫu số 14 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Báo cáo đánh giá hoàn cảnh, tình trạng và nhu cầu, nguyện vọng của trẻ em cần chăm sóc thay thế (Mẫu số 10 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 14

Tên cơ sở trợ giúp xã hội .................

Danh sách trẻ em cần được chuyển hình thức chăm sóc thay thế

Họ và tên trẻ em

Ngày, tháng, năm sinh

Nơi sinh

Giới tính

Dân tộc

Họ và tên cha, mẹ đẻ

Tình trạng sức khỏe của trẻ em

Hình thức chăm sóc thay thế dự kiến

Dự kiến thời gian nhận chăm sóc thay thế

Ghi chú

CSTT bởi người thân thích

CSTT bởi người không thân thích

CSTT bởi hình thức nhận con nuôi

Người lập danh sách
(Ký, ghi rõ họ và tên)

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

BÁO CÁO

ĐÁNH GIÁ HOÀN CẢNH, TÌNH TRẠNG VÀ NHU CẦU, NGUYỆN VỌNG CỦA TRẺ EM CẦN CHĂM SÓC THAY THẾ

Họ tên trẻ em
Ngày tháng năm sinh:
Giới tính:
Nơi cư trú:	Thôn ..............Xã/phường..... Quận/huyện......tỉnh/thành phố
Đặc điểm nhận dạng/dấu tích cơ thể ........(nếu có)
Xác định trường hợp trẻ em cần chăm sóc thay thế (Theo quy định tại Điều 62 của Luật trẻ em 2016)
Tình trạng gia đình ruột thịt của trẻ em (nếu có)
Họ và tên cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em
Anh, chị, em ruột của trẻ em: (Họ và tên, tuổi, giới tính)	Anh:
	Chị:
	Em:
1. Tình trạng trẻ em
Xác định trường hợp trẻ em cần	Tình trạng trẻ em	Nhu cầu cần đáp ứng
Sửc khoẻ thể chất
Sức khoẻ tâm thần
Học tập
Điều kiện chăm sóc hiện tại (ăn, ở, mặc, đi lại, khám, chữa bệnh,...)
Nguy cơ tổn hại của trẻ em
Nguyên nhân hoặc thủ phạm gây tổn hại cho trẻ em
2. Thông tin khác về trẻ em: .............

3. Đánh giá, kiến nghị:

3.1 Đánh giá:

- Đánh giá về sức khỏe thể chất (Tốt, Bình thường, Yếu): .................................................................

- Đánh giá về sức khỏe tâm thần (Tốt, Bình thường, Yếu): ................................................................

- Đánh giá về học tập (Đạt, Không đạt): ............................................................................................

3.2 Tình trạng của trẻ em cần được bảo vệ:

- Khẩn cấp cách ly khỏi cha, mẹ, người chăm sóc.

- Cần được chăm sóc thay thế trong thời gian .............tuần/tháng.

3.3. Những dịch vụ hỗ trợ, can thiệp cho trẻ em:

3.4 Ý kiến, nguyện vọng của trẻ em về chăm sóc thay thế (dành cho trẻ em từ đủ 7 tuổi trở lên):

4. Hình thức chăm sóc thay thế phù hợp:

Nơi nhận:
- UBND xã (để b/c);
- Phòng LĐTBXH huyện (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

Mức thu nhập bình quân của người quản lý không chuyên trách (3)

Tr.đồng/th

Ghi chú: (1) ghi rõ năng suất lao động tính theo chỉ tiêu tổng doanh thu trừ tổng chi phí (chưa có lương) hoặc tính theo tổng sản phẩm tiêu thụ.

(2) Mức thu nhập bình quân của người quản lý chuyên trách, gồm tiền lương, tiền thưởng.

(3) Mức thu nhập bình quân của người quản lý không chuyên trách, gồm thù lao, tiền thưởng.

Người lập biểu
(Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ)

….., ngày ….. tháng ….. năm……
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)